अपनी जानकारी भरिए

Personal Accident Claim Letter

जितना आप भर सकते हैं, भरिए। इन ख़ानों के साथ दिख रहा मसौदा साथ-साथ बदलता रहता है, ताकि आप देख सकें कि हर जवाब दस्तावेज़ में क्या करता है।

आप जो लिखते हैं वह इसी ब्राउज़र में रहता है। नया चरण खोलने पर यह पन्ना उसे बनाने के लिए साइट से पूछता है, पर जब तक आप ख़ुद कॉपी रखने का फ़ैसला न करें, कुछ भी कहीं सुरक्षित नहीं रखा जाता — और यह टैब बंद करते ही वह चला जाता है।

इस फ़ॉर्म के सवाल अंग्रेज़ी में हैं, जबकि यह पन्ना हिन्दी में है — यह मंच सवालों का अनुवाद नहीं करता। बनने वाला दस्तावेज़ भी अंग्रेज़ी में होगा, सिवाय उन दस्तावेज़ों के जिनका हिन्दी अनुवाद हमने जाँचकर स्वीकृत कर दिया है — ऐसे में डाउनलोड से पहले आप भाषा चुन सकते हैं; अनुवाद और अंग्रेज़ी पाठ में अंतर होने पर अंग्रेज़ी पाठ ही मान्य होगा।

आपके जवाब

अभी कोई जवाब नहीं भरा गया। इस फ़ॉर्म में कुल 11 सवाल हैं।

अभी भरना बाकी है

9 जवाब अभी आने बाकी हैं।

आपने जो लिखा है उसमें कोई कमी नहीं है। दस्तावेज़ बस अभी पूरा नहीं हुआ, और मसौदे में हर उस जगह निशान लगा है जहाँ जवाब आना है।

You and the policy
The accident and its result
The claim and where to pay

3 में से चरण 1

You and the policy

Your full name (the person writing)ज़रूरी

जैसे: Harjinder Singh Gill

Your addressज़रूरी

House / flat / plot no.

Street, sector or locality

City area and PIN code

Your phone numberज़रूरी

ऐसा नंबर जिस पर संपर्क हो सके। भारत में आम तौर पर दस अंक होते हैं, और आगे देश का कोड लिखना चाहें तो लिख सकते हैं।

जैसे: 98765 43210

You are writing asज़रूरी

the insured personthe nominee of the insured personthe legal heir of the insured persona person with written authority to act for the insured person

Name of the insured personज़रूरी

जैसे: Harjinder Singh Gill

Insurance company's nameज़रूरी

जैसे: ABC General Insurance Company Limited

Address of the office you are writing toज़रूरी

House / flat / plot no.

Street, sector or locality

City area and PIN code

Policy numberज़रूरी

जैसे: P/141234/01/2026/003318

What kind of cover is it?ज़रूरी

a personal accident policythe personal accident cover for the owner-driver under a motor policythe personal accident cover under a group policy through an employer, bank or societythe personal accident cover attached to another policy

Sum insured for personal accident, if you know itयह छोड़ सकते हैं

रुपयों में रकम। कॉमा और ₹ का निशान, दोनों चलेंगे — जैसे आप आम तौर पर लिखते हैं वैसे ही लिखिए, दस्तावेज़ में साफ़-सुथरा रूप अपने आप चला जाएगा।

जैसे: 1000000

और जानकारी — इन्हें छोड़ सकते हैं

Your email addressयह छोड़ सकते हैं

ऐसा ईमेल पता जो सचमुच देखा जाता हो। ऐसे दस्तावेज़ के तहत नोटिस उसी पर भेजे जा सकते हैं, इसलिए चालू पता होना सुंदर पते से ज़्यादा मायने रखता है।

जैसे: harjinder.gill@example.com

पूरा मसौदा पढ़िए

मिटाने पर इस फ़ॉर्म का हर ख़ाना ख़ाली हो जाएगा, और जो उनमें लिखा था वह वापस नहीं आएगा।

लाइव मसौदा

मसौदा, अभी जैसा है

यह दस्तावेज़ उतना है जितना आप अभी तक पहुँचे हैं, अभी पूरा नहीं — जैसे-जैसे आप और सवालों के जवाब देते हैं, बाक़ी हिस्सा दिखने लगता है। जब भी आप कोई जवाब बदलते हैं, यह दोबारा लिखा जाता है।

लंबी ख़ाली लकीर — __________ — वहाँ खड़ी रहती है जहाँ जवाब नहीं दिया गया। यह जान-बूझकर इतनी साफ़ रखी गई है, ताकि अधूरे दस्तावेज़ को पूरा समझ लेने की ग़लतफ़हमी न हो।

अभी कोई जवाब नहीं दिया गया, इसलिए जहाँ-जहाँ ब्योरा आना है वहाँ ख़ाली जगह खड़ी है। फिर भी दस्तावेज़ की बनावट अभी से पढ़ने लायक है।

PERSONAL ACCIDENT CLAIM LETTER

A claim under a personal accident policy or cover for death, disability or injury caused by an accident.

TO:
The Claims Manager
__________
__________

FROM:
__________
__________
Phone: __________

SUBJECT: Personal accident claim under policy no. __________ for __________

Sir / Madam,

1. THE POLICY AND THE INSURED PERSON

1.1 I write as __________. The insured person is __________, who is covered with you under __________, policy no. __________.

2. THE ACCIDENT AND ITS RESULT

3. WHAT I ASK YOU TO DO

3.1 Please register this claim, give me the claim number in writing, send me your claim form, and tell me in one list every paper you still need, with the name and number of the officer handling the claim.

3.3 If you reduce or reject any part of the claim, please give me each deduction or reason in writing, with the clause of the policy you rely on.

4. WHERE TO PAY

5. WHAT I CONFIRM

5.1 What I have written is true to the best of my knowledge, and I have kept back no fact that you would reasonably want to know. I will give you the papers listed below and any further paper you reasonably ask for.

6. PAPERS ENCLOSED

Yours faithfully,

जब तक हर जवाब न आ जाए, बाक़ी हिस्सा छुपा रहता है।

पढ़ने का कोई पैसा नहीं। कॉपी अपने पास रखने के लिए खाता चाहिए।

मसौदे की शुरुआत इसी पन्ने पर है, जवाब देते समय। जब सारे जवाब आ जाएँ, तो नीचे दिया बटन पूरा मसौदा खोलता है, जल-चिह्न सहित — तब भी बिना खाते के। छापने पर, या साफ़ कॉपी अपने पास रखने पर ही खाता माँगा जाता है। बात बस इतनी है।

रखी हुई कॉपी किसी न किसी की होनी चाहिए — खाता इसी वजह से है। इससे आगे कुछ नहीं।

डाउनलोड के लिए आगे बढ़िए

बिना खाते के पढ़ते रहिए

यह दस्तावेज़ क्या है, वहाँ वापस